丙肝新藥神速獲批，患者幾時用得起？

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原標(biāo)題：丙肝新藥神速獲批，患者幾時用得起？

在這個多方利益博弈的過程中，對市場競爭行為的引導(dǎo)需要決策者們極大的智慧——畢竟，藥品不是普通商品，它沒有等級之分，它是生命所系。

5月30日，對中國近1000萬丙肝感染者來說，應(yīng)該算是一個普天同慶的日子。大名鼎鼎的丙肝新藥“吉三代”——Epclusa（索磷布韋400 mg /維帕他韋100 mg，丙通沙）在中國獲批，用于治療基因1-6型慢性丙型肝炎病毒（HCV）的成人感染患者。無需檢測基因型，一日一片口服，12周清除丙肝病毒，這樣簡單有力的治愈手段，幾乎將丙肝這一健康殺手降格成了普通的小感冒。

然而，考慮到索磷布韋（索華迪）單藥此前在中國的定價，或許又不得不讓人對Epclusa這一更強有力的藥物組合調(diào)低期待。

天價藥的誕生

隨著2013年底Sovaldi在美國上市，丙肝基本上算是被徹底攻克?；颊邿o需再長期注射干擾素（24~72周），只要口服直接抗病毒藥物（DAA）即可在12周內(nèi)清除病毒，90%以上的患者可實現(xiàn)治愈。毋庸置疑，這一突破性的藥物立刻得到全球1.8億萬丙肝感染者的歡呼。然而1000美元一片的定價讓大眾嘩然——藥片，竟是比黃金還昂貴的奢侈品。

Sovaldi在美國的上市價格為每療程8.4萬美元（約53萬人民幣）。隨后，吉利德陸續(xù)推出了升級產(chǎn)品吉二代Harvoni、吉三代Epclusa、吉四代Vosevi，其價格并沒有因為療效范圍的擴大而有規(guī)律地提高。

如表1所示，吉二代的價格最高，而吉三代和吉四代反而下降至74760美元。2018年1季度報表顯示，吉利德所有丙肝藥物本季度全球銷售額為10.46億美元，不到去年同期25.76億美元的一半[1]。這得益于近幾年丙肝藥市場多家競爭的結(jié)果：艾伯維針對基因1型和4型的治療方案奧比帕利+達塞布韋+利托那韋，8周治療費用為63000美元。默沙東的丙肝雞尾酒療法Zepatier在美國定價為54600美元/12周[2]。

表1 吉利德的丙肝新藥

藥物定價包含了研發(fā)成本、生產(chǎn)成本和流通成本。對于大批量生產(chǎn)的小分子藥，生產(chǎn)成本極低——12周的索磷布韋仿制藥的生產(chǎn)成本是62美元，還存在一定的利潤空間[3]。通常投入最大的是研發(fā)成本。2011年，吉利德斥資110億美元收購了Pharmasset研發(fā)至臨床末期的索磷布韋，包括當(dāng)時已授權(quán)專利及專利申請，并在隨后兩年投入了約20億美元資金將該藥順利帶上市。其第一年的銷售額即創(chuàng)紀(jì)錄地突破了100億美元，幾乎立即收回了研發(fā)成本。這一年，全球約1.8億患者中只有不到20萬得到治療，相當(dāng)于每1000名患者中只有1個買得到或買得起這種藥。到2017年，在已有多家藥廠參與競爭且有多種泛基因型藥物強勢登場的情況下，Sovaldi單藥的銷量仍然達9億美元。在成本早已收回的情況下，Sovaldi價格依舊居高不下。Sovaldi的這一定價給發(fā)達國家也造成了極大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。以當(dāng)時9萬歐元的價格，僅有極少數(shù)歐洲國家將其納入醫(yī)保，且嚴(yán)格限制了支付條件——僅有重度肝損傷、無法耐受舊有療法的患者才允許醫(yī)保支付。

新藥的可及性被價格牢牢捆綁，好藥被“束之高閣”，在預(yù)算有限的情況下僅能用于重度患者。2014年，美國面向低收入群體的聯(lián)邦醫(yī)療補助Medicaid僅丙肝治療花費就增加了近10億美金——這幾乎完全是Sovaldi的功勞（圖1）。但并不是所有丙肝患者都能輕易獲得Medicaid補助——72%的州規(guī)定了Medicaid報銷Sovaldi的苛刻條件——晚期肝纖維化、肝硬化，合并感染HIV的患者必須已經(jīng)控制住了HIV病毒載量，不能有吸毒酗酒史，等等[4]。彼時，美國眾議院、患者維權(quán)組織等機構(gòu)曾強烈呼吁索非布韋片降價。美國藥品福利管理者給Sovaldi設(shè)置了各種限制：比如要求醫(yī)生在條件允許的情況下，對于丙肝患者延時治療，直到價格降低。美國眾議院能源與貿(mào)易委員會在致信吉利德公司，要求其公開價格體系建立方法，要求其評估醫(yī)療保險公司和公共健康計劃如果不為所有使用Sovaldi的丙肝患者買單會對公眾健康產(chǎn)生的影響等。北美最大的藥房福利管理公司之一快捷藥方甚至警告吉利德公司，Sovaldi的高價不可忍受，一旦有其他類似口服藥獲批，將呼吁所有客戶和委托商停用Sovaldi[5]。

圖1 美國Medicaid丙肝藥物花費增長

來自各方的壓力似乎收效甚微。2015-2016年間，全球僅有不到300萬人獲得了包括索磷布韋在內(nèi)的DAA治療方案（這其中還包括來自印度的仿制藥），其余6800萬患者仍在等待[6]。這其中，就包括了近1000萬的中國丙肝患者。

天價藥的中國式尷尬

Sovaldi在中國獲批上市之前，中國丙肝患者只能通過舊有療法控制病情，并忍受長期治療帶來的副作用。或者，他們必須通過海外代購來的一些仿制藥、甚至自己調(diào)配藥物，來獲取這一“神藥”，個中風(fēng)險不可謂不大。

在華獲批兩個月后，Sovaldi正式定價，零售價格為19660元/瓶，一個療程（12周）的價格為58980元，約合不到9000美元，被美國媒體稱為“砍到美國價格的五分之一，但仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他發(fā)展中國家”。根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)字，2017年人均可支配收入為25974元，其中醫(yī)療保健支出為1451元[7]——2片Sovaldi的價格。

丙肝主要經(jīng)血液傳播。1993年以前丙肝的傳播主要來自未經(jīng)篩查的輸血和血制品，使用和共用非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的器械也是主要傳染途徑。在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致丙肝傳播占60-90%[8]。在丙肝患者居多的農(nóng)村地區(qū)，人均可支配收入僅有13432元[7]，這意味著一個農(nóng)村患者積攢5年的全部收入才能獲得3個月的Sovaldi。

自從去年11月正式上市以來，Sovaldi并沒有像預(yù)期中那樣被等待已久的患者們哄搶。在央視《焦點訪談》5月7日的報道中，幾乎可以用“無人問津”來形容Sovaldi在華的處方量[9]。這其中最大的門檻就是價格。而當(dāng)前四家外企（吉利德、艾伯維、百時美施貴寶、默沙東）DAA搶灘的面上格局也并沒能實質(zhì)性地拉低藥價。

以當(dāng)前的藥價，中國2030年消除丙肝的愿景堪憂。2017年的全國財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算是14000億[10]，而治愈中國現(xiàn)存的丙肝患者，單用Sovaldi就需要6000億，這個天文數(shù)字還不包括與干擾素或其他DAA的聯(lián)合用藥的費用。Sovaldi目前已進入浙江等少數(shù)經(jīng)濟發(fā)達省份的大病醫(yī)保，但其高昂的價格給地方醫(yī)保支付帶來的重負(fù)并非所有地區(qū)和患者都能夠承擔(dān)，尤其是患者群體集中的低收入地區(qū)。

吉利德的丙肝患者援助計劃今年2月啟動。該項目將對符合申請條件的患者提供援助：低?；颊邔@得24周/12周（基因2型患者）的藥品援助；低收入患者在完成前12周自費治療后，申請獲批者可獲得后續(xù)12周的藥品援助。目前獲益人數(shù)未知，但首批名額僅為4000人[11]，相較于1000萬的龐大患者群體，杯水車薪。

天價藥的全球定價版圖

藥品不應(yīng)該是奢侈品，是像水和空氣一樣的生存剛需。但是藥價貴卻是一個全球性難題。

同一藥物在不同國家和地區(qū)的定價多采取分級策略，即根據(jù)當(dāng)?shù)貒袷杖胨街贫苁剐б孀畲蠡膬r格。美國總統(tǒng)特朗普倡導(dǎo)藥改時批判“同樣的藥品在外國售價比美國低得多，美國人民要為藥企巨額的研發(fā)費用買單”[12]。為進入當(dāng)?shù)厥袌霾⒈ＷC銷量，藥企必須以價換量，特別是對于諸如傳染病等在不發(fā)達地區(qū)更為常見的疾病，疾病負(fù)擔(dān)重的地區(qū)才是不能舍棄的藍海。原研藥廠要占領(lǐng)這些市場，專利申請（防止仿制競爭）和藥監(jiān)準(zhǔn)入（獲取上市許可）是先決條件。

埃及和印度作為丙肝大國，與吉利德進行了各個層面的博弈。2014年起，吉利德陸續(xù)授權(quán)印度13家印度、埃及藥廠生產(chǎn)并允許其在105個國家銷售Sovaldi仿制藥，其價格直降至不到原研藥的千分之一（見表2仿制藥價格）。很多發(fā)展中國家丙肝患者得益于這一自愿許可，但顯然，丙肝患者負(fù)擔(dān)最重的中國被排除在外，中國由于專利問題而無法生產(chǎn)仿制藥，也無法從國外仿制藥廠進口Sovaldi。Sovaldi相關(guān)專利早在2004年就在中國布局，2015年開始，吉利德在華開展索磷布韋臨床試驗，并于2017年通過藥監(jiān)部門優(yōu)先審評上市。

表2 吉利德丙肝藥物各國定價

*藥廠以該價格向這些國家的政府提供原研藥

中國、巴基斯坦、印度、埃及是世界上丙肝患者最多的四個國家（表2）。除中國外，吉利德以750美元/12周的價格向另外三國政府提供Sovaldi原研藥。同時得益于仿制藥競爭，在這些國家，原研藥與仿制藥的價格差距相對較小，最低價的仿制藥僅為45美元/12周。相比于中國目前Sovaldi6萬人民幣（9000美金）的定價，200倍的差距，望塵莫及。那些隱形的門檻，在患者眼里，卻都是實實在在的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。這也就難怪出現(xiàn)了各種千里迢迢出國就醫(yī)買藥的團體以及冒著質(zhì)量無法保證的風(fēng)險在網(wǎng)上“海淘”仿制藥的患者了。

隨著包括美國本土在內(nèi)的不少國家的丙肝患者相繼被治愈，中國可能是以Sovaldi為代表的DAA丙肝治療方案最后但也是最大的利潤市場了。2018年WHO最新報告顯示，Epclusa原研藥的全球最低價已降至1350美元/12周，其仿制藥的最低價為375美元[4]。待到幾個月之后，Epclusa在中國的定價，會不會也是200倍？

降低藥價，多管齊下

健康有序的市場競爭和宏觀調(diào)控是降低藥價、利國利民的終極法寶。促進競爭，需要多管齊下。

本土研發(fā)：當(dāng)前四家外企的競爭，并沒有讓藥價真正降下來。在國內(nèi)藥企的丙肝藥研發(fā)管線中，歌禮的丹諾瑞韋已經(jīng)報產(chǎn)，Ravidasvir也已進入臨床研發(fā)末期；廣東東陽光的磷酸依米他韋已進入III期臨床；銀杏樹藥業(yè)的賽拉瑞韋鉀進入II期臨床；凱因科技的KW-136聯(lián)合索磷布韋用于治療泛基因型丙肝的試驗也已進入III期。未來幾年，國產(chǎn)藥物的上市或?qū)⒋蠓蛢r格。

專利挑戰(zhàn)：藥監(jiān)局網(wǎng)站上可查的已申請索磷布韋（或稱索非布韋、索氟布韋）臨床試驗的藥廠多達20余家，其中正大天晴、凱因科技等已經(jīng)獲批正在開展臨床試驗和生物等效性試驗。但由于索磷布韋在中國的專利最早2024年到期，在此之前，索磷布韋仿制藥以及包含索磷布韋的藥物組合均無法獲批上市或進口。2014年以來，包括I-MAK、無國界醫(yī)生等在內(nèi)的公益組織以及一些有生產(chǎn)能力的本土藥企在中國分別對索磷布韋及其組合物的專利申請和已授權(quán)專利提出了挑戰(zhàn)，以期早日清除專利障礙，釋放國內(nèi)仿制藥競爭活力。索磷布韋此前在歐盟、美國、印度、巴西、烏克蘭和俄羅斯等國也都遭遇了類似的專利挑戰(zhàn)[13]，其中一部分專利挑戰(zhàn)行動已初獲成效。之所以出現(xiàn)這些專利挑戰(zhàn)行動，其實也意在言明，以索磷布韋為代表的DAA丙肝治療方案在藥品技術(shù)研發(fā)上的 “創(chuàng)新”含量并沒有達到可以理直氣壯壟斷市場并開出天價的地步。

此外，一公民社會組織于今年3月致信美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部，要求其調(diào)查以索非布韋為基礎(chǔ)的丙肝藥物所享有的幾項重要專利（包括在FDA橙皮書上登載的首個專利）有可能是當(dāng)初美國國家衛(wèi)生研究院（NIH）于2003年至2007年資助Pharmasset開展丙肝藥早期研發(fā)時所發(fā)現(xiàn)的技術(shù)，也就是說，索非布韋的這幾項專利所涉及的早期研發(fā)投入可能為公共資金，但吉利德并未就這筆來自公共財政的基礎(chǔ)研發(fā)經(jīng)費做出披露[14]。這一未披露行為可能違反美國Bayh-Dole法及有關(guān)聯(lián)邦法律，這些法律要求科研合作協(xié)議的當(dāng)事方在專利申請或授權(quán)的專利中披露發(fā)明技術(shù)中的政府權(quán)利，包括專利技術(shù)所涉及的聯(lián)邦公共資金支持，如果權(quán)利人未行披露義務(wù)，則專利權(quán)可以收歸聯(lián)邦政府所有。

更有甚者，基于公共衛(wèi)生需要，埃及政府直接宣布拒絕授予所有丙肝藥物專利，使得當(dāng)?shù)厮帍S能夠生產(chǎn)患者可負(fù)擔(dān)的仿制藥[3]。

專利的自愿許可：目前已有印度、埃及等13家藥廠獲得了吉利德的自愿許可，可以向許可協(xié)議商定范圍內(nèi)的國家和地區(qū)輸送價格可負(fù)擔(dān)的仿制藥，并因此極大拉低了當(dāng)?shù)卦兴巸r格。百時美施貴寶也就達拉他韋與藥品專利池（Medicines Patent Pool, MPP，一家得到聯(lián)合國支持致力于促進艾滋病、丙肝、結(jié)核等疾病治療藥品可及性并與主要專利持有者磋商專利許可事宜的組織）簽訂自愿許可協(xié)議，囊括了112個國家，并在無專利保護的國家允許仿制藥廠用不同的技術(shù)生產(chǎn)達拉他韋。中國疾病負(fù)擔(dān)最重，藥廠也有能力生產(chǎn)這些仿制藥，但卻一直被排除在這些自愿許可范圍之外。若中國仿制藥廠能夠獲得原研藥廠的授權(quán)，則可以極大提高中國乃至全球的丙肝藥物供應(yīng)和可及性，而原研藥廠也可以通過自愿許可的條款獲得一定比例的銷售利潤。

專利的強制許可：這一舉措不僅極大緩解了本國疾病負(fù)擔(dān)，也出口到一些沒有專利的地區(qū)供患者使用。在馬來西亞，政府與吉利德經(jīng)過兩年的多輪價格談判未果，于2017年頒發(fā)了政府使用強制許可，允許從埃及進口Sovaldi仿制藥。這使得公立醫(yī)院患者使用Sovaldi的價格從最初的12周40000美元降至300美元。除馬來西亞以外，其他國家（如智利、哥倫比亞）也在考慮是否對索非布韋動用強制許可來解決藥價過高影響其可及性進而危及公共健康的問題（見：全球首個強仿「索非布韋」案例紀(jì)實 ）。我國《專利法》第四十八條和第四十九條已規(guī)定了若干可以實施專利強制許可的情形，如依據(jù)第四十八條，若專利權(quán)人行使專利權(quán)的行為被依法認(rèn)定為壟斷行為（如濫用知識產(chǎn)權(quán)行為等），可以實施強制許可來消除和減少壟斷行為對競爭產(chǎn)生的不利影響；再如，依據(jù)第四十九條，在國家出現(xiàn)緊急狀態(tài)或者非常情況時，或者為了公共利益的目的，也可以實施專利強制許可。并且，國家知識產(chǎn)權(quán)局還公布了《專利強制許可實施辦法》，于2012年5月1日起施行，從程序上為強制許可的實施鋪平了道路。今年4月3日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》，這一意見的政策解讀也提到了印度注重發(fā)揮強制許可的威懾作用，鼓勵有能力的企業(yè)積極提出強制許可申請，以及美國適度實施藥品強制許可的政策來促進仿制藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的經(jīng)驗[15]。我國至今尚未真正實施過強制許可，但它一直都是有效降低藥品價格，減輕患者和政府藥品負(fù)擔(dān)而可以嘗試的一條途徑。

價格談判：澳大利亞成功與原研藥廠談判，成功獲得了價格/采購量的協(xié)議。南美四國也通過泛美健康組織（PAHO）集中采購了丙肝藥物。烏克蘭也通過談判獲取了可負(fù)擔(dān)的價格，并隨后被納入了自愿許可范圍。價格的透明對各國價格談判至關(guān)重要，這需要各國政府極強的市場洞察力和智慧，因為很多國家都簽署了保密協(xié)議無法對外公開價格。但政府仍有權(quán)要求藥廠公布其在中國的研發(fā)、生產(chǎn)等成本，知曉藥廠的定價機制并評估其合理性。有效的價格談判或許能夠使藥物在全國范圍內(nèi)大幅降價，以價換量。這在去年36種藥物的國家談判中已經(jīng)初現(xiàn)成果——藥價平均降幅達44%，最高降幅為70%。當(dāng)然，國家主導(dǎo)的價格談判也并非都能湊效。如在馬來西亞，政府通過與吉利德的多次價格談判都未能得到滿意的價格，最后才決定動用政府使用強制許可，允許進口Sovaldi仿制藥。

國家治療計劃：在澳大利亞、巴西、埃及和蒙古，國家治療計劃通過資源的集中調(diào)配和對相關(guān)支持系統(tǒng)的整體協(xié)調(diào)（如藥監(jiān)體系、價格談判、聯(lián)合實驗室、采購和運輸管理等），極大地加速了丙肝藥物可及性。北京大學(xué)人民醫(yī)院魏來教授出任首席專家的“清除丙肝公益項目”[16]在2017年9月啟動，以丙肝高發(fā)地區(qū)為重點，聯(lián)合衛(wèi)生疾控部門、第三方實驗室和制藥企業(yè)共同實施。首期計劃在河北、內(nèi)蒙古、江蘇、陜西、安徽選擇丙肝防控突出的市縣試點，然后推廣全國。將根據(jù)各地具體情況，開展免費丙肝篩查檢測，為特困患者提供醫(yī)藥減免和公益救助。隨著丙肝DAA藥物在中國市場全面登陸，中國有條件聚攏各方資源，用統(tǒng)籌的優(yōu)勢與藥廠共同為患者提供可負(fù)擔(dān)的丙肝藥物。

藥價高是一個全球性難題。一方面要鼓勵企業(yè)創(chuàng)新，不斷增加新藥、好藥的可及性；一方面又要防止壟斷高價、促進仿制藥參與競爭，確保公民用藥的可負(fù)擔(dān)性和可及性。在這個多方利益博弈的過程中，對市場競爭行為的引導(dǎo)需要決策者們極大的智慧——畢竟，藥品不是普通商品，它沒有等級之分，它是生命所系。

參考資料

[1] GILEAD SCIENCES ANNOUNCES FIRST QUARTER 2018 FINANCIAL RESULTS. http://www.gilead.com/news/press-releases/2018/5/gilead-sciences-announces-first-quarter-2018-financial-results

[2]http://med.sina.com/article_detail_100_1_37141.html

[3] MSF: Not Even Close. https://www.msfaccess.org/hep-c-not-even-close

[4] Restrictions for Medicaid Reimbursement of Sofosbuvir for theTreatment of Hepatitis C Virus Infection in the United States. http://annals.org/aim/fullarticle/2362306/restrictions-medicaid-reimbursement-sofosbuvir-treatment-hepatitis-c-virus-infection-united

[5]https://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/zhugangjian_2761953213.htm

[6]WHO. 2018. PROGRESS REPORT ON ACCESS TO HEPATITIS C TREATMENT. FOCUSON OVERCOMING BARRIERS IN LOW- AND MIDDLE-INCOME COUNTRIES. http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260445/WHO-CDS-HIV-18.4-eng.pdf;jsessionid=23311D64FF4C4B1070B664930F5E26A3?sequence=1

[7]http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201801/t20180118_1574931.html

[8]http://www.chinesehepatology.net.cn/show.asp?id=2380

[9]http://tv.cctv.com/2018/05/07/VIDE081Rdt0z6gxbZhI5Btxb180507.shtml

[10]http://finance.sina.com.cn/roll/2017-05-11/doc-ifyfekhi7257007.shtml?cre=financepagepc&mod=f&loc=3&r=9&doct=0&rfunc=76

[11]http://www.chinanews.com/jk/2018/02-02/8439930.shtml

[12]https://www.cn-healthcare.com/article/20180515/content-503347.html

[13] MSF challenges Gilead’s patent application for hepatitis Ccombination treatment in China, to bring down prices. https://msfaccess.org/about-us/media-room/press-releases/msf-challenges-gilead%E2%80%99s-patent-application-hepatitis-c

[14] KEI request that HHS take ownership of US Patent 7964580 onsofosbuvir, now held by Gilead, for non-disclosure of NIH grants, https://www.keionline.org/27205

[15]http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s2908/201804/e21f146cd0ab48e9b84cd14264b0f7df.shtml

[16]http://scitech.people.com.cn/n1/2017/0905/c1007-29515284.html

來源：醫(yī)藥魔方

作者：林致遠(yuǎn) iPeace

編輯：IPRdaily趙珍          校對：IPRdaily縱橫君

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